Assurances Véhicules
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Caractéristiques du véhicule
Type de véhicule :
Marque :
Modèle :
Puissance en cc pour les motos / en kw pour les voitures :
Valeur véhicule Neuf Htva1 :
Date de première mise en circulation :
1    Vous devez préciser la valeur catalogue du véhicule (chiffres uniquement), si vous désirez recevoir une offre tous risques/incendie, vol ou bris de vitres.
Renseignements sur le conducteur habituel du véhicule
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe :
Code postal ville :
Profession :
Bonus/Malus :
Usage du véhicule? (professionnel, privé, mixte) :
Nombre d'accidents
Au cours des 5 dernières années :
Nombre d'accidents dans lesquels vous étiez en faute :
Date du dernier accident :
Choix de couverture
   
Responsabilité Civile : Oui
Une assurance tous risques (dégâts au véhicule/incendie/vol/bris de vitres) : Oui
Incendie/vol/bris de vitres (Omnium partielle) : Oui
Protection juridique : Oui
Sécurité Conducteur : Oui
Assistance en cas de panne : Oui
* Champ obligatoire

° Place Roger de Le Pasture, 6 - 7500 Tournai T : +32 (0)69 76 66 10 | F : +32 (0)69 76 63 68
° Rue de la Sucrerie, 1 – 7620 Wez-Velvain T : +32 (0)69 44 65 75 | F : +32 (0)69 44 65 78

 
CBFA : 024786A-CB
CBFA : 043191A-CB